Überweisung

Tierarzt		Besitzer
Adresse		Tiername
PLZ, Ort		Rasse
email*		Alter

* muss bei Onlineversand ausgefüllt werden.

Hautproblem:

 

Gewünschte Untersuchung(en):

	weitere Abklärungen
	Intradermaltest (bitte vorher kurze Rücksprache mit mir per Mail oder Telefon)
	Allergiemanagement
	Therapieoptimierung
	anderes:

 

Vorbehandlung/Bemerkungen

 

(Laborresultate oder Auszug der Krankengeschichte bitte mitgeben, per Post bzw. Fax schicken oder an ueberweisung@dermavet.ch)

 

Beilagen

	Resultate Blutuntersuchung
	Bericht Histologie/Zytologie
	andere Beilagen:
	Unterlagen bereits zugestellt per:

 

Bericht erwünscht

	per Fax
	per Email
	per Briefpost
	telefonisch genügt